Dentisti fai da te, tutto è possibile…

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… ma saggio?

 


Riassorbimento esterno, l’inizio della distruzione.

Riassorbimento esterno, l’inizio della distruzione.

Caso di trattamento di un riassorbimento esterno , fase chirurgica e fase provvisoria ricostruttiva.

di Jacopo Cioni

Il riassorbimento radicolare si divide in due tipologie cliniche, il riassorbimento interno e quello esterno.

Nel primo caso la lesione si sviluppa a partire dalla polpa dentale e di solito è un reperto occasionale che può essere individuato con una rx magari eseguita per un’altra ragione di indagine. La polpa dentale nel riassorbimento interno si caratterizza per la presenza di uno slargamento facilmente individuabile con contorni piuttosto lineari, almeno nelle fasi iniziali. Non accorgersi della sua presenza porta alla progressiva distruzione della radice e trova una sintomatologia quando ormai il danno è divenuto irreparabile.

Il riassorbimento esterno è altrettanto pericoloso, ma se il paziente esegue visite regolari di igiene orale e controllo può essere più facilmente intercettato. Anche il riassorbimento esterno è asintomatico e di solito si sviluppa a partire dal colletto cervicale.

Una volta posta la diagnosi di riassorbimento bisogna intervenire tempestivamente in quanto il fenomeno può progredire velocemente con la perdita dell’elemento dentale.

Le cause di insorgenza di un riassorbimento radicolare di una radice, interna o esterna che sia, sono dovute ad corto-circuito dell’organismo che si comporta come se il dente fosse un corpo estraneo da eliminare. Il processo che si attiva ricorda molto il riassorbimento radicolare che si verifica nei denti decidui, quelli di latte, nei bambini. In quel caso è la presenza del dente definitivo che crescendo “preme” sulla radice del dente deciduo e innesca il riassorbimento dello stesso. Nel caso del riassorbimento radicolare in denti permanenti si suppone che l’inizio è dato da un trauma, anche di molti anni prima, oppure da infezioni, ma in molti casi risulta difficile trovare una causa precisa.

I riassorbimenti interni se intercettati in tempo possono essere trattati mediante endodonzia insistendo in maniera particolare con i lavaggi con ipoclorito in maniera da distruggere il tessuto granulare che è presente nella lesione e responsabile della lesione stessa. Nel caso di un riassorbimento esterno la terapia è diversa. I riassorbimenti esterni richiedono restauri anche molto complessi a causa della sede profonda e non di rado richiedono l’estrazione di una radice e di tutto il dente e la sua sostituzione con una protesi o un impianto.

In questo articolo vi mostriamo un riassorbimento esterno di notevoli dimensioni, ma intercettato in tempo per tentare una terapia senza coinvolgimento della parte endodontica.

DSCN7752Il paziente, uomo di 38 anni, si è presentato in studio per una seduta di igiene orale periodica. L’igiene orale oltre ad essere fondamentale per la salute parodontale dei nostri denti è contemporaneamente una visita di controllo molto accurata in quanto ogni elemento viene esaminato con cura. Nel caso del paziente in oggetto è stato individuato a livello dell’elemento 23 sul colletto vestibolare una colorazione rosata e una trasparenza dello smalto anomale. Il sondaggio del solco crevicolare a permesso di apprezzare una depressione sulla radice occupata da tessuto duro elastico. La diagnosi di riassorbimento esterno è stata semplice e confermato da una radiografia che ne mostrava una estensione non disprezzabile.

DSCN7755L’intervento è iniziato con una anestesia locoregionale e uno scollamento del colletto gengivario partendo dal 50% del laterale sino al 50% del premolare. Non sono stati eseguiti tagli di svincolo in quanto l’elasticità dei tessuti è stata sufficiente a mettere in evidenza la lesione. Sollevato il tessuto potete notare il tessuto di granulazione subito al disotto del colletto gengivario. Tessuto di granulazione che si estende su tutta la faccia vestibolare dell’elemento.

DSCN7761Dopo aver proceduto all’asportazione del tessuto di granulazione mediante un cucchiaino alveolare si evidenzia l’estensione della lesione sia in senso mesio- distale sia in senso corono-apicale. Il tessuto si rimuove facilmente raschiando con il cucchiaino. Si è provveduto, con una pallina a rosetta, a pulire il fondo della lesione che come in tutti i riassorbimenti si presenta di durezza e consistenza normale. Mediante una pellet di cotone si è disinfettato la cavità con una soluzione di ipoclorito di sodio al 6% che permette non solo di disinfettare ma anche di distruggere eventuali cellule residue del tessuto di granulazione.

DSCN7765

Si può vedere il tessuto di granulazione rimosso.

DSCN7770 DSCN7774

Dato che la lesione si era avvicinata pericolosamente alla polpa dentaria ma senza aprire una comunicazione con la stessa si è provveduto ad isolare il fondo con MTA e poi applicare del cemento vetroionomerico come chiusura provvisoria. L’MTA è prezioso in quanto non solo funge da isolante ma induce una riparazione tissutale. Il cemento vetroionomerico è abbastanza resistente ed isolante e allo stesso tempo abbastanza impermeabile ai tessuti orali.

DSCN7775

L’intervento è terminato con due punti staccati incrociati e girati posteriormente al dente in maniera da tenere i tessuti riposizionati in tensione.

A 7 giorni sono stati rimossi i punti.

Dott. Jacopo Cioni

Jacopo


Dens in Dente o meglio invaginazione dentale

Dens in Dente o meglio invaginazione dentale

di Jacopo Cioni

Nel corso di una carriera si può talvolta trovare casi particolari che segnano non solo la sorpresa ma anche, purtroppo, la lunga attività, anni che aumentano le probabilità di trovare qualcosa di raro. Mio padre ricordo che proprio durante l’avulsione di un 8° ad un collega si trovò davanti ad una fusione fra due denti, non infrequente, ma lo diventa se la fusione è fra un 8° e un 9° cioè un dente praticamente “estinto”. All’epoca avere una macchina fotografica macro in studio era ancora raro e il “titolare” del dente, essendo un collega, lo volle portare via con se.

DSCN7778Oggi mi trovo davanti ad uno di questi casi, un dens in dente o più propriamente secondo P. Masi su Patologia Speciale Odontostomatologica un dents invaginatus. Lo stesso Masi riporta che l’incidenza maggiore è nei laterali superiori. Nel nostro caso possiamo anche aggiungere una anomalia di forma e di volume in quanto l’elemento appare conoide come è possibile vedere in foto.

DSCN7801L’aspetto in radiografia descrive una anatomo-poatologica classica, il dente presenta due cavità distinte, la camera pulpare propriamente detta che si continua apicalmente e si apre in un forame apicale e la cavità invaginata che si apre con un forame sulla corona.

Come è possibile notare nella radiografia queste condizioni sono presenti e la cavità invaginata sembra ricoperta da tessuto smalteo. Difficile dire radiograficamente se esiste una Read more


Exeresi piccolo fibroma

Exeresi piccolo fibroma

di Jacopo Cioni

DSCN7732In una piccola paziente (13 anni) in cura presso il nostro studio per una terapia ortodonzia abbiamo notato lo svilupparsi di un fibroma. Questa lesione estroflessa si è sviluppata al davanti dell’angolo mandibolare di sx. Il fibroma è una delle lesioni più comuni della mucosa orale e consiste in una iperplasia reattiva del tessuto connettivo. Si tratta di una  neoformazione che può insorgere sulla mucosa di tutte le regioni del cavo orale (alveolare, palatina, linguale, superficie interna della guancia, ecc) e si osserva con maggiore frequenza tra i 40 e i 60 anni. Appare come un nodulo di volume assai variabile ed è normalmente di consistenza dura o elastica e di un colore rosa pallido. DSCN7737La superficie è liscia o lievemente granulare e la lesione può essere sessile o peduncolata. Sono lesioni che si ulcerano facilmente in seguito a traumi in questo caso possono evolvere in forme iperplastiche ed essere sintomatici, nella condizione non ulcerata risultano privi di sintomi. I traumi possono essere rappresentati da stimoli irritativi ripetuti per presenza di corpi estranei come protesi o tartaro o ancora per delle malocclusioni, cioè possono insorgere anche per traumi provocati dalla masticazione.

La terapia consiste nell’escissione chirurgica, una exeresi. Solo in rari casi si osserva una recidiva soprattutto se persiste l’irritazione cronica.

DSCN7745L’intervento chirurgico di rimozione è piuttosto banale. Si fa eseguire alla piccola paziente uno sciacquo con clolluttorio a base di clorexidina 0.2% o una soluzione di ipoclorito di sodio al 2% in modo da ridurre la carica batterica presente in bocca. Si esegue poi una anestesia locale con mepivacaina al 2% con vasocostrittoriDSCN7750,parte dell’anestetico è iniettato circostante alla lesione e parte nella lesione stessa. Con un clemmer si pinza la lesione in maniera da poterla sollevare e orientare secondo necessità operative. Con un bisturi lama 15 si incide alla base del peduncolo ruotando la lama intorno alla lesione stessa. Escissa la lesione si curetta il tessuto sottostante con un cucchiaino alveolare per rimuovere eventuali aderenze. La perdita di sangue è minima e facilmente controllabile con l’aspiratore. Si esegue poi una sutura dei lembi della ferita con uno o più punti staccati, i punti variano secondo la dimensione della lesione rimossa. Nel caso in oggetto sono stati messi due punti staccati con sutura 2/0 in seta.

In queste immagini si può osservare la lesione rimossa.

DSCN7743         DSCN7742

I consigli post operatori consistono principalmente in una attenzione a non strappare i punti durante la masticazione o la fonazione, l’uso per qualche giorno di collutorio a base di clorexidina 0.12% da tenere nella zona della ferita per 2/3 minuti in maniera da tenere bassa la carica batterica locale. Normalmente non è necessario, ma se ci fosse del fastidio post operatorio è sufficiente un controllo con un antiinfiammatorio blando.

Dott. Jacopo Cioni

Jacopo


Uso dell’ipoclorito di sodio in odontoiatria.

Uso dell’ipoclorito di sodio in odontoiatria.

di Jacopo Cioni

ipoclorito di sodio

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L’uso dell’ipoclorito in campo odontoiatrico è di vecchia data, è sempre stato usato, addirittura esistevano anche dei collutori a base di ipoclorito che poi sono stati ritirati dal mercato, non si capisce bene perchè, forse funzionavano.

L’impiego canonico dell’ipoclorito di sodio al 5,25% è nelle terapie endodontiche, viene infatti usato in alternanza con l’EDTA che è un chelante del calcio.

irrigazione canalareL’ipoclorito viene inserito nel sistema canalare durante la devitalizzazione per adempiere a due principali funzioni, la prima è quella disinfettante, la seconda è quella digestiva del materiale organico necrotico. Questi lavaggi sono fondamentali per ottenere un lume canalare deterso e quanto più disinfettato possibile.

E una buona prassi usare l’ipoclorito riscaldato a circa 37°C in quanto la reazione chimica digestiva e disinfettante viene potenziata.

ultrasuoni 2ultrasuoniUna attivazione migliore dell’ipoclorito si ottiene anche con strumenti subsonici che sfruttando l’effetto cavitazione e in parte mantenendo caldo l’ipoclorito i due effetti ne aumentano l’efficienza. Il procedimento consiste nel riempire il lume canalare di ipoclorito e poi introdurre uno strumento sub sonico nel sistema canalare e farlo agire per alcuni secondi, ripetendo anche più volte la procedura.

bisturi elettricoUn metodo non convenzionale ma risolutivo in situazioni di infezione massive che non recedono è usare l’ipoclorito in combinazione con un bisturi elettrico. La tecnica è la stessa descritta per lo strumento subsonico, ma in questo caso è il bisturi elettrico ad essere introdotto nel lume canalare. L’applicazione della differenza di potenziale generata dal bisturi elettrico determina una vaporizzazione dell’ipoclorito permettendogli di raggiungere gli anfratti più reconditi. Inoltre la corrente elettrica agisce con un effetto colliquazione sui tessuti periapicali infetti riducendo notevolmente i microrganismi vitali.

Un altro uso che si può fare dell’ipoclorito di sodio in campo operativo odontoiatrico è nella terapia chirurgia estrattiva. Infatti uno sciacquo con ipoclorito di sodio diluito in acqua al 6% prima dell’intervento permette di ridurre notevolmente la carica batterica presente in bocca. Questo procedimento è comunque consigliabile prima di qualsiasi manovra odontoiatrica in quanto si riduce la possibilità di infezioni dovute alle nostre manovre, cruente o meno.

DSCN7706Nel post estrattivo invece si può usare l’ipoclorito di sodio per una disinfezione locale. Il procedimento è fatto mediate del cotone strettamente arrotolato su di una pinzetta e imbevuto di ipoclorito di sodio. Il cotone è introdotto nell’alveolo sanguinate in maniera da disinfettare al meglio la sede. Questa procedura anche se non convenzionale e da pochi conosciuta permette di abbassare notevolmente la carica batterica locale e quindi di ridurre drasticamente i rischi infettivi e di alveoliti post-estrattive.

Altro uso è nella terapia delle carie, dopo l’asportazione del tessuto demineralizzato mediante ausili ruotanti si può con una pellet di cotone imbevuta di ipoclorito di sodio disinfettare la cavità in maniera da ridurre la carica microbica. I batteri dato la loro piccola dimensione possono penetrare nei tubuli dentinali facilmente, l’uso dell’ipoclorito riduce questa carica rendendo più sicure le manovre successive di otturazione.

disinfezioneAltri impieghi in odontoiatria sono per la disinfezioni delle superfici operative e per la disinfezione dell’unità operativa, il riunito odontoiatrico. E’ estremamente efficace nella detersione del sistema di aspirazione come anche nella detersione del sistema idrico del riunito che porta l’acqua ai vari strumenti operativi, ruotanti o meno. Si può impiegare anche nella pulizia del pavimento e di qualsiasi oggetto metallico, di vetro o di ceramica. Una buona disinfezione delle superfici operatorie è fondamentale nella prevenzione delle infezioni crociate. Si deve invece porre sempre la massima attenzione a non bagnare i vestiti se non vogliamo rovinarli.

Dott RuffiniEsistono poi innumerevoli usi farmacologici con l’uso dell’ipoclorito di sodio, un uso esterno in molte patologie sia odontoiatriche che dermatologiche. Questi studi sono stati approfonditi dal Dott. Gilberto Ruffini che ha pubblicato anche un libro in merito; vi rimando al suo sito web che è molto interessante da leggere. Metodo Ruffini

 Dott. Jacopo Cioni

Jacopo


Le infezioni crociate

Le infezioni crociate

di Jacopo Cioni

contaminazione seggiolino1Uno studio dentistico è un ambulatorio dove vengono praticate terapie mediche e chirurgiche e quindi soggetto a leggi ben precise per quanto riguardo la sicurezza sia in termini generali sia in termini biologici. Le infezioni crociate sono uno dei rischi che si corre in ogni ambiente medico e quindi l’odontoiatra che gestisce lo studio deve conoscere molto bene questo fondamentale aspetto delle infezioni crociate ed attrezzarsi per rendere il luogo sicuro contro il rischio biologico, cioè contro la trasmissione di infezioni.

Questa prevenzione si esplica mediante una serie di accorgimenti che vanno dall’uso di barriere fisiche alla disinfezione e alla sterilizzazione.

La terapia odontoiatrica espone operatori e pazienti a possibili infezioni crociate da parte di un elevato numero di microrganismi con caratteristiche differenti di morbosità e contagiosità.

Da una parte possiamo considerare le malattie esantematiche, infezioni dell’apparato respiratorio ed altre patologie trasmissibili caratterizzate da una bassa mortalità che, per quanto invalidanti, non rappresentano particolare fonte di preoccupazione.
D’altra parte invece, con un rischio maggiore, si hanno alcune patologie a trasmissione sessuale o parenterale in grado di evolvere in forme gravi fulminanti oppure con decorso (anche asintomatico) ma in grado di evolvere in forme croniche.

virus aids in attacco linfocita1Esistono molte infezioni che possono essere trasmesse, ma quelle più pericolose sono rappresentate dall’HBV cioè l’epatite B, l’HCV cioè l’epatite C, l’HIV cioè il veicolo dell’AIDS o la riemergente TBC.

In questa foto è possibile vedere i

virus HIV che attaccano un linfocita

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Da quando Alcock nel 1827 pensò di usare l’azione disinfettante dell’ipoclorito di sodio le tecniche di disinfezione e sterilizzazione sono notevolmente migliorate e gli operatori dentistici devono essere aggiornati ai più recenti standard.

L’obbiettivo dei procedimenti di prevenzione e controllo delle trasmissioni delle infezioni consiste nel ridurre la carica microbica tra gli individui, fra individui-strumenti e fra individui e superfici operatorie.

Ricordate che un paziente può essere inconsapevole della sua malattia, cioè non rendersi conto di essere un veicolo di contagio magari perché la patologia è ancora in incubazione e non presenta ne sintomi ne segni, può scordarsi di comunicarlo (per questo è importante una buona anamnesi), può essere reticente a comunicarlo.

Il cardine di un corretto approccio operativo è l’uso di protocolli a cui attenersi scrupolosamente. Questo indipendentemente dal paziente che abbiamo di fronte, ogni paziente deve essere considerato un possibile veicolo d’infezione.

batteriLe malattie infettive sono causate da germi monocellulari di diverse dimensioni comprese fra i 20 e i 20.000 nanometri.
Poiché un nanometro equivale alla milionesima parte di un millimetro, tutti questi microrganismi risultano invisibili ad occhio nudo e possono essere presenti in numero elevatissimo anche in una goccia di saliva o sangue.

Si intende quindi per infezione crociata il passaggio di malattia, tramite contagio diretto o indiretto, da un portatore di malattia infettiva ad un’altra persona.

Esempio di come si possono diffondere le patologie in maniera crociata.

contaminazione crociata

Si capisce come l’infezione crociata sia un circolo vizioso che coinvolge tutti gli operatori odontoiatrici, il personale di studio ed anche persone al di fuori dell’unità lavorativa.

Come possiamo impedire che vi sia un passaggio di contaminanti ( virus, batteri o funghi ) fra un paziente e il successivo, fra paziente e operatore e viceversa?

La strategia operativa per prevenire l’infezione crociata si basa su tre livelli:

  1. Protezione con sistemi barriera e massimo uso di prodotti monouso e monodose.
  2. Decontaminazione e disinfezione della zona operativa.
  3. Sterilizzazione di tutto lo strumentario.

In articoli successivi verranno illustrati questi tre fondamentali passaggi.

E’ quindi molto importante rivolgersi ad operatori laureati, cioè competenti, che adottano le misure corrette per impedire le infezioni crociate.

E’ diritto dei pazienti osservare l’ambiente, le procedure messe in atto per la prevenzione e fare domande per assicurarsi il livello qualitativo.

Dott. Jacopo Cioni

Jacopo


Una parafunzione deleteria: strappare il filo da cucire

Una parafunzione deleteria: strappare il filo da cucire

Questa è una parafunzione, cioè una funzione a cui si sottopongono i denti non corretta, che alla lunga può determinare grossi danni.

L’uso di strappare il filo da cucire con i denti è prassi comune, ma dove trova la sua massima espressione è in chi per lavoro cuce, cioè i sarti. Strappare il filo con i denti, anche se saltuario, deve essere evitato in quanto il trauma a cui sono sottoposti i denti impiegati può portare alla necrosi degli stessi, basta un unico trauma o una serie di piccoli traumi ripetuti nel tempo.

Il caso in oggetto riguarda una paziente di 76 anni. La paziente ha questa abitudine a strappare il filo da cucire fin dalla giovinezza e pur non essendo una sarta per professione ha sempre cucito in ambito familiare. Una pratica che ha portato a questi danni evidenti.

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Come si può notare ambedue i centrali presentano delle incisure nella zona centrale del bordo incisivo; queste sono dovute all’usura e al trauma ripetuto nello strappare il filo. L’elemento 11 inoltre presenta una frattura dello smalto che a partenza dalla incisura incisale percorre tutta la lunghezza del dente fino a spezzare una vecchia otturazione di 5° classe. Questa frattura dello smalto è estremamente pericolosa oltre che esteticamente brutta, in quanto può portare alla necrosi il dente o addirittura ad una frattura completa con rischio di perdere l’elemento dentario.

Dott. Jacopo Cioni

Jacopo


La menzogna inficia la verità: medicina

La menzogna inficia la verità: medicina

di Jacopo Cioni

bocca della veritàMescolare una verità con una menzogna rende la menzogna vera agli occhi di chi legge.

Oggi addirittura le menzogne passano come verità assoluta e quindi si è perso ogni rapporto con la verità stessa, tutto è trasformato in opinione e coloro a cui è stata assegnata una valenza maggiore di opinion leader hanno la verità in tasca ed espongono anche menzogne, trasformandole in verità.

Chi sostiene che la verità è un’interpretazione fa il gioco di chi vuole nasconderla. La verità è sempre una e una sola, anche se non è dato conoscerla.

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Uso eccessivo di colluttori alla clorexidina

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Uso eccessivo di colluttori alla clorexidina

La clorexidina è una di quelle molecole, una delle poche, che usata a livello orale permette un controllo della crescita batterica. Ha però degli effetti collaterali, specie nell’uso prolungato. Tende ad alterare il gusto in maniera reversibile al cessare dell’uso, tende a diminuire il suo effetto nel corso del tempo e tende a macchiare i denti, macchie facilmente asportabili con una igiene orale.

DSCN7562

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Le fotografie di questa paziente mostrano queste macchie in condizione di uso eccessivo e prolungato nel tempo.

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Jacopo Cioni

Jacopo

 


Un centrale con radice perforata

Un centrale con radice perforata.

 

La paziente si presenta in studio per un problema all’elemento 1.1, cioè il centrale superiore di dx.

La storia clinica di questo centrale comincia all’età di 8 anni quando per un evento accidentale si frattura. Il dentista all’epoca devitalizza il dente e lo ricostruisce in composito. La paziente oggi di 30 anni non è disturbata dall’aspetto estetico del centrale, francamente non bellissimo e più scuro del contro-laterale, ma dal fatto che vestibolarmente il dente presenta una perdita continua di materiale e al disopra di esso è presente una fistola.

1.1 fistolaLa foto non è eccellente, ma si può notare il centrale di dx più scuro, il gemizio a livello del colletto e la fistola alta nel fornice.

 

 

 

 

 

Si procede aprendo un accesso sulla faccia palatale del dente sino a ritrovare la camera pulpare.

Il dente non presenta una terapia canalare congrua, anzi data la totale assenza di materiale di riempimento si sospetta che non sia stata eseguita nessuna terapia canalare o al massimo il canale sia stato riempito con idrossido di calcio che con il tempo si è riassorbito.

 

 

3 centrale fratturatoNella realtà la terapia canalare era stata tentata in quanto dopo una prima esplorazione si capisce che la radice è perforata lateralmente. Probabilmente il dentista nel tentativo di trovare il canale si è approfondito troppo con la fresa perforando la radice. Viene introdotto un cono di guttaperca che fuoriesce dalla perforazione e, come si evidenzia nella foto, fuoriesce dal tragitto fistoloso.

2 fistola su centrale

Viene recuperato il canale originale e scattata un’altra radiografia a conferma del  nostro corretto posizionamento.

4 centrale fratturato canale all'apiceSi nota in questa radiografia come la posizione del cono di guttaperca è centrale ed arrivi fino all’apice radicolare rispetto alla precedente dove il cono piegava sul fianco per uscire dalla perforazione.

 

 

 

 

 

 

La dimensione della perforazione e la localizzazione abbastanza coronale ci hanno fatto optare per una sigillatura della perforazione stessa con MTA e poi a distanza di alcuni giorni sigillare il canale con tecnica a caldo mediante guttaperca.

5 dopo chiusura con MTA

 

Viene eseguita una radiografia per valutare la chiusura mediante MTA, evidenziata nell’Rx da un tappino bianco.

 

 

 

 

6 post chiusura2

 

Una nuova Rx è stata scattata a distanza di pochi giorni topo il termine della terapia canalare per valutare la corretta chiusura endodontica.

 

 

 

 

 

Dott. Jacopo Cioni

Jacopo